ENDOSCOPIA BARIATRICA

Prima di cominciare a parlare dei benefici offerti dalla terapia chirurgica dell’obesità è opportuno fare chiarezza su alcuni termini che incontreremo.

Iniziamo col dire che, alla base della diagnosi, vi è un valore da ricercare che indica il rapporto tra altezza e peso (elevati al quadrato) del corpo del paziente. Questo valore, espresso in kg/m², è l’indice dell’adiposità corporea, noto come BMI: Body Mass Index.

Si tratta di un valore estremamente approssimativo, spesso fallace, ma che nel corso del tempo si è rivelato utile per la classificazione dell’obesità. Questo indice evidenzia come, all’aumentare del rapporto (quindi all’aumentare del valore del dividendo, ovvero il peso), venga favorita l’insorgenza di patologie.

Questa scala, che racconta di quali patologie siano più frequenti presso soggetti con un certo BMI, è la cosiddetta comorbilità. Proprio grazie alla velocità di calcolo e ai riferimenti sulle condizioni patologiche che insorgono proporzionalmente al peso, questo indice è diventato uno strumento di riferimento per quanto riguarda la classificazione e la scelta della terapia chirurgica dell’obesità da effettuare.

Per orientarsi, può essere utile sapere che la American Society Metabolic and Bariatric Surgery, insieme alla Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità, ha definito come sottoponibile a un intervento di chirurgia bariatrica, ovvero di terapia chirurgica dell’obesità, un paziente che abbia valori superiori a 40, oppure superiori a 35, ma in presenza di almeno due voci nella scala della comorbilità. Il contesto deve comunque essere quello di resistenza alla terapia medica.

Questo si è rivelato di centrale importanza nel trattamento, poiché si è rilevato che la maggior parte dei pazienti affetti da disturbi metabolici, anche non compromissivi di uno stile di vita in ultima istanza tollerabile, era frequente l’insorgenza di complicanze di egual pericolo per la salute quanto l’obesità stessa. La terapia chirurgica dell’obesità è un traguardo della medicina.

L’aver fatto collimare il concetto di obesità di interesse chirurgico tanto con l’obesità estrema, quanto con una obesità più subdola, ha permesso di sviluppare protocolli di intervento più immediati e veloci, fondamentali per la salvaguardia della vita e della salute di pazienti affetti da questa condizione.

I dati raccontano che un approccio farmacologico all’obesità, specialmente nei casi in cui convergano problematiche psicologiche e del comportamento, non sempre, per non dire quasi mai, porta ai risultati sperati.

Per i casi più problematici o complicati è da preferirsi la terapia chirurgica dell’obesità, questo perché si è evidenziato quanto migliori siano stati i risultati ottenuti sia nel calo ponderale, sia nella qualità globale della vita.

È il caso, ad esempio, dei casi di obesità correlata al diabete mellito di tipo 2, in cui i pazienti hanno ottenuto grandi benefici cardiovascolari a seguito di un intervento di chirurgia bariatrica che, attraverso il calo del peso, ha portato alla regressione delle alterazioni metaboliche. Ovviamente, a questi benefici sono da aggiungere quelli ottenuti da una ritrovata dimensione sociale e relazionale, aspetti questi che perfezionano la buona riuscita dell’intervento, facendo convergere sul paziente un ulteriore senso di benessere acquisito.

Tuttavia, la scelta di intraprendere la via della terapia chirurgica dell’obesità deve tenere conto del parere di altre figure. Vediamo quali.

Elemento fondante di ogni terapia chirurgica dell’obesità è il confronto multidisciplinare dell’intera equipe medica che segue il caso del paziente in questione.

Ricorrere alla terapia chirurgica dell’obesità è una scelta da prendere con estrema cautela e delicatezza. Innanzitutto, è opportuno che il paziente svolga i giusti incontri col dietologo. Questo è infatti il primo modo per avere un’idea precisa della storia alimentare del paziente, utile, cioè, a individuare il momento in cui si sia verificata un’alterazione del rapporto col cibo.

Proprio a questo proposito, è fondamentale individuare i cosiddetti disturbi del comportamento alimentare, tra tutti il binge-eating, già di per sé significativo per un intervento di terapia chirurgica dell’obesità. Altrettanto importante è la visita psichiatrica. Proprio in questa sede si potranno indagare quelle controindicazioni alla terapia chirurgica dell’obesità. Fanno parte di questa categoria: psicosi, fenomeni schizofrenici, dipendenza da droghe, pregressa subita violenza sessuale, finanche pregressi tentativi di suicidio.

Tutto ciò gioca consistentemente a sfavore di un intervento chirurgico. Ulteriori complicazioni nel paziente, possono imporre approcci meno invasivi nel trattamento della condizione, ma questo è un altro discorso.

Arrivati a questo punto, immaginando che l’equipe multidisciplinare abbia avallato a procedere con la terapia chirurgica dell’obesità, rimane da chiarire quali tipologie di intervento sono indicate per questo tipo di trattamento. Distinguiamo tre tipologie di intervento: Restrittivo, malassorbitivo e misto.

Interventi restrittivi, malassorbitivi e misti.

Fanno parte degli interventi restrittivi la gastroplastica verticale, il bendaggio gastrico e sleeve gastrectomy. Alla base di questi interventi di terapia chirurgica dell’obesità vi è il principio secondo il quale, riducendo il volume dello stomaco, si hanno benefici in fatto di produzione di ormoni gastrici che hanno un effetto positivo sulla lipolisi.

La riduzione volumetrica dello stomaco avviene nell’ordine dei 40/50 centimetri nel caso di bendaggio gastrico e gastroplastica verticale, mentre è nell’ordine dei 150/160 cm nel caso della sleeve.

Gli interventi malassorbitivi sono: la diversione biliopancreatica, una variante della sleeve, il duodenal switch, e il mini bypass gastrico. Questi interventi sono da intendersi particolarmente invasivi, andando ad operare tanto sullo stomaco, quanto sul primo tratto dell’intestino.

In ultima istanza, l’intervento misto è quello del bypass gastrico. Quest’ultimo intervento, oltre a ridurre il volume della tasca gastrica, riduce anche la superficie intestinale deputata all’assorbimento.

Nel 2017, in Italia, sono stati svolti più di 9000 interventi di sleeve gastrectomy, largamente considerata la tipologia di intervento che assicura maggiori benefici sul lungo termine. Al secondo posto troviamo il bypass gastrico e, al terzo, il bendaggio. In totale, considerando anche le altre tipologie di intervento, in Italia sono stati svolti 17000 interventi di terapia chirurgica dell’obesità.

È fondamentale, fra le tre tipologie di intervento, illustrate correttamente da personale medico, identificare quella che meglio risponde all’esigenza di terapia chirurgica dell’obesità necessaria al paziente.

Ad esempio, a seguito di interventi restrittivi è di capitale importanza il ruolo svolto da dietologo e psicologo, ai quali è affidato il compito di favorire l’acquisizione della corretta mentalità del paziente in relazione al cibo. Lo scopo del trattamento, infatti, è quello di agire indirettamente sui recettori dello stomaco che consentono di percepire sazietà. In sostanza, riducendo le dimensioni dello stomaco, tali recettori entrano in funzione più rapidamente (a causa dello “stiramento” delle pareti dello stomaco) ma, allo stesso tempo, si è evidenziato come, sul lungo termine, un aumento costante della quantità di cibo, oltre i 300 cc in uno stomaco normale, conduca a una nuova espansione della tasca stomacale.

Risultano chiari, a questo punto, i rischi verso i quali incorre un paziente che non sia stato adeguatamente seguito nelle prime fasi della terapia.

Per quanto riguarda le altre tipologie, abbiamo visto come esse siano pensate per casi particolari, nei quali l’obesità è accompagnata da speciali condizioni patologiche che potrebbero compromettere, o che comprometterebbero di certo, l’esito di una terapia chirurgica dell’obesità puramente restrittiva.

Ad oggi, la fase più delicata ed importante di qualsiasi terapia chirurgica dell’obesità è quella antecedente all’operazione vera e propria, ovvero, quel momento in cui la storia del paziente viene analizzata in ogni sua parte per identificare se le ragioni che l’hanno condotto a questa speciale condizione, siano compatibili con gli interventi fin qui esposti.

La vicinanza al paziente, da parte degli affetti, rimane una condizione necessaria e sufficiente a coltivare buone speranze nella perfetta riuscita dell’intervento.