GASTROSTOMIA IN ETA’ PEDIATRICA

La gastrostomia endoscopica percutanea, o PEG, è una procedura adatta anche a quei bambini che non sono in grado di nutrirsi per via orale e che, quindi, hanno necessità della nutrizione artificiale enterale per un periodo di tempo ampio al fine di alimentarsi correttamente.

Con la gastrostomia in età pediatrica, che viene praticata anche nei pazienti con meno di un anno di età, è possibile rendere molto più tollerabile il trattamento, che può essere condotto anche in regime domiciliare.

Infine, ricordiamo che la PEG viene applicata nei bambini solo nei casi in cui vi è la necessità di una nutrizione enterale per un periodo di tempo superiore ad un mese e in assenza di malattie troppo rapide.

Vantaggi della gastrostomia per il bambino

La gastrostomia in età pediatrica presenta numerosi vantaggi per il bambino perché

• è una tecnica mininvasiva;
• è una procedura rapida (per praticare una stomia a scopo nutrizionale nei bambini servono circa 10 minuti);
• il rischio di complicanze è ridotto al minimo;
• ha una bassa incidenza economica;
• permette una precoce ripresa dell'alimentazione (dopo 12-24 h);
• riduce il periodo di degenza;
• favorisce il reinserimento precoce del bambino in famiglia;
• è facilmente gestibile a domicilio dai famigliari.

Quando si fa

Si ricorre alla gastrostomia in età pediatrica nei bambini con:

• Impossibilità alla suzione/deglutizione a causa di malformazioni congenite oro-faringee e laringo-tracheali, malformazioni e trauma facciali, anomalie cromosomiche, patologie metaboliche, miopatie, disordini neurologici;
• Apporto orale insufficiente, nonostante normali meccanismi di deglutizione, che compromette in modo permanente la crescita a causa di dismobilità esofagea grave, tumori, ustioni, traumi, AIDS, cardiopatie gravi/trapiantati;
• Malassorbimento/ maldigestione causate da sindrome da intestino corto, tumori, ustioni, traumi, AIDS, Cardiopatie gravi/trapiantati, malattie infiammatorie croniche intestinali, pseudostruzione cronica intestinale, fibrosi cistica.

Posizionamento della PEG nel bambino

La gastrostomia in età pediatrica si esegue in anestesia generale (a differenza dell’adulto) anche se si ricorre alla sedazione accompagnata da anestesia locale nei pazienti per cui si sconsiglia l’anestesia generale.

Inoltre, per ridurre il rischio di reflusso gastro-esofageo a seguito della gastrostomia – molto pericoloso nel bambino e soprattutto in presenza di patologia neurologica – spesso si propone il posizionamento della PEG nei quadranti di destra dell'addome, in corrispondenza dell'antro gastrico, verso la piccola curvatura.

La procedura di posizionamento, invece, avviene come per l’adulto.

Ricordiamo che:

• il calibro della sonda deve essere scelto in rapporto alle dimensioni del cavo orale, alle dimensioni del bambino e alle caratteristiche dei nutrienti che dovranno essere somministrati;
• dopo i 6 mesi dalla prima applicazione della sonda PEG, nel bambino è preferibile adottare una sonda dotata di un sistema di ancoraggio gastrico gonfiabile, che può essere estratta direttamente dal sito gastrostomico esercitando una leggera trazione, senza particolare fastidio per il bambino, evitando così l'esecuzione di un'ulteriore endoscopia al momento della sua sostituzione;
• al termine della procedura va accuratamente posizionata la flangia esterna a circa 3 mm al di sopra della cute. In questo modo, vista l’esiguità dello spessore della parete addominale nel bambino, si previene la fuoriuscita di contenuto gastrico e, allo stesso tempo, si permette al paziente di muoversi liberamente senza che il sistema di ancoraggio gastrico traumatizzi la mucosa o scivoli all'interno della fistola addominale. Questa distanza, inoltre, permette all'aria di circolare sulla pelle al di sotto della flangia cutanea, prevenendo così il rischio di macerazione e di sovrainfezione da miceti e decubiti;
• come nell'adulto, una volta che si è consolidato il tramite fistoloso (6 mesi circa), si può sostituire la sonda con un dispositivo per gastrostomia di basso profilo che fa sentire il bambino “meno diverso" dato che è quasi impercettibile.

In seguito, con la crescita del bambino e le mutate necessità alimentari, è necessario controllare regolarmente il presidio, in funzione di un'eventuale sostituzione con uno di diametro e lunghezza maggiore.

Alimentazione

In caso di gastrostomia in età pediatrica l’alimentazione tramite PEG inizia e continua con la sola idratazione durante le prime 12 ore. Se entro le 24 ore non insorgono dolore, distensione addominale o vomito, si può iniziare gradualmente la alimentazione.

Solo se sono presenti particolari patologie intestinali o metaboliche, è necessaria l’apposta prescrizione della dieta a cura di un medico dietista e di un gastroenterologo; in caso contrario, l’alimentazione dei bambini portatori di gastrostomia è simile a quella di un individuo sano.

Come per gli adulti, in base alle condizioni cliniche del paziente e alle possibilità anatomiche e funzionali dell'intestino, è possibile scegliere tra varie tecniche di somministrazione:

• intermittente, in cui la somministrazione di un bolo unico, ripetuta ad intervalli regolari nelle 24 ore (ogni 3-6 ore, a seconda delle esigenze alimentari) è valida e priva di complicanze solo se il pasto ha una durata minima di 20 minuti data la ridotta capacità gastrica del bambino;
• continua con pompa infusionale.

Come assistere il paziente pediatrico con gastrostomia durante l’alimentazione

Le norme per effettuare una corretta assistenza durante l’alimentazione del paziente con gastrostomia in età pediatrica dicono di:

• preparare gli alimenti da somministrare rispettando le dovute norme igieniche;
• far assumere al bambino la posizione semi seduta durante la somministrazione degli alimenti e fino ad un'ora dopo il pasto, per prevenire l'insorgenza di reflusso gastro-esofageo;
• controllare l'esatta posizione della sonda;
• nei pazienti non ancora stabilizzati controllare il ristagno gastrico prima dei pasti o a intervalli di 3 - 5 ore durante la nutrizione enterale continua;
• utilizzare dei deflussori lunghi almeno due metri per permettere al bambino una sufficiente libertà di movimento;
• osservare con particolare attenzione il bambino durante il pasto e segnalare la comparsa di sintomi quali tosse, difficoltà respiratoria o cianosi, oppure coliche addominali, nausea, vomito e diarrea.;
• lavare il lume interno della sonda prima e dopo ogni pasto e dopo la somministrazione della terapia con acqua tiepida. Nei bambini più piccoli, per non aumentare troppo il contenuto gastrico, fare attenzione a non introdurre una quantità eccessiva di acqua ed infonderla solo successivamente ad ogni introduzione;
• eseguire due volte al giorno la pulizia del cavo orale, specie nei pazienti che si nutrono esclusivamente per sonda e anche se non è ancora avvenuta la comparsa della dentizione;
• stimolare la funzione orale nei lattanti e offrire ai più grandi la possibilità per masticare o succhiare a seconda delle condizioni cliniche;
• controllare regolarmente il peso del bambino;
• rispettare le prescrizioni dietetiche per evitare che si verifichi un eccessivo aumento di peso.