TERAPIE ENDOSCOPICHE PER LA MALATTIA DA REFLUSSO

I numeri legati alla malattia da reflusso nei paesi occidentali parlano di un’incidenza che va dal 20 al 40% nella popolazione dai 45 ai 64 anni, con aumenti significativi nella fascia di età 64-74.

Questa condizione, estremamente diffusa in occidente, non trova corrispondenze in oriente e, ciò, ha portato a concludere che grandi responsabilità di questa diffusione le abbiano dieta e abitudini comportamentali.

La malattia da reflusso gastrico indica la condizione cronica di sintomatologia a carico del tratto gastroesofageo, con bruciori, talvolta anche forti, che possono condurre nel lungo periodo a infiammazioni a carico dell’esofago, più note con il termine di esofagite, finanche ulcere.

Il contributo offerto dalle terapie endoscopiche per la malattia da reflusso è concreto e in crescita nell’ultimo decennio.

Definiamo innanzitutto la malattia da reflusso. Il reflusso esofageo può essere descritto come un passaggio del contenuto gastrico nell’esofago, senza il contributo della muscolatura gastro-addominale. Il 70% dei pazienti affetti da questa condizione, mostra una sintomatologia del reflusso non erosiva della mucosa gastrica, nondimeno possiamo considerarli affetti dalla malattia.

In medicina si è soliti distinguere tra NERD e GERD, con il primo che indica la natura non erosive del reflusso e il secondo che ne indica la natura gastro esophageal, ovvero che implica infiammazioni o lesioni a carico di stomaco ed esofago. Tuttavia, entrambi i casi sono descritti come facenti parte della malattia da reflusso.

Non vanno considerate in una scala di gravità. Infatti, la malattia NERD è definita funzionale, non presenta cioè una sintomatologia tale da poterla associare alla presenza di reflusso, il ché la rende particolarmente complessa da trattare. Nel caso dei pazienti affetti da NERD si è evidenziato il minor beneficio ottenuto da terapia con inibitori di pompa protonica, a differenza dei pazienti GERD, per i quali il trattamento con questi farmaci conduce solitamente a un’esclusione della sintomatologia. Prima di passare alle terapie endoscopiche per la malattia da reflusso, spendiamo due parole sulle cause della malattia.

La malattia da reflusso interessa il tratto duodeno-stomaco-esofago e ha nell’ipotonia sfinteriale del tratto muscolare immediatamente superiore al cardias la sua causa primaria.

L’ipotonia sfinteriale, se presente in un individuo in perfetta salute, è una conseguenza di una particolare situazione genica e, pertanto, le ragioni di una sua manifestazione sono da ricercarsi nella storia anamnestica familiare del paziente.

Altre condizioni predisponenti all’ipotonia sono l’assunzione di cibi grassi, caffeina, agrumi e alcolici; anche il consumo di pasti abbondanti non supportati da un movimento adeguato possono favorirne l’insorgenza; in ultimo, un’eccessiva pressione gastrica dovuta a condizioni quali la gravidanza o l’obesità concorrono all’ipotonia sfinteriale.

Prima di una qualsiasi terapia endoscopica per la malattia da reflusso è necessario svolgere un’indagine anatomo-fisiologica dello stomaco e dell’esofago del paziente.

Per fare questo, è necessario svolgere una gastroscopia o una ph-impedenzometria delle 24 ore, monitorando attentamente il comportamento dello stomaco e dell’esofago. È infatti necessario sincerarsi della presenza di ulcere o lesioni a carico della mucosa gastrica o esofagea per procedere a una terapia endoscopica per la malattia da reflusso.

La maggior parte delle tecniche del passato, usate come terapie endoscopiche per la malattia da reflusso, prevedevano o l’uso di più strumenti contemporaneamente o il posizionamento non rigoroso di punti di sutura, ciò portava due conseguenze: nel primo caso, si perdevano i vantaggi della poca invasività delle tecniche endoscopiche (è questo il caso di EsophyX), il secondo caso aveva come conseguenza la non efficacia nel lungo termine, a causa degli effetti della gravità sui punti di sutura.

Oggi, la terapia endoscopica per la malattia da reflusso alla quale ci si rivolge con una certa frequenza è quella che si avvale dello strumento M.U.S.E., uno dispositivo multifunzione che permette di analizzare rigorosamente la superficie di tessuto sulla quale si deve intervenire, scongiurando recidive post operatorie.

Punto di forza di questa tecnologia è un mini-ecografo posto sulla cucitrice che consente di individuare le pareti più spesse alle quali ancorare i punti di sutura, assicurandone una maggiore stabilità nel tempo. Inoltre, i benefici riscontrati sul breve termine riguardano la non necessità di ricorrere a ulteriori terapie farmacologiche. Il vantaggio maggiore di questo strumento, ricercabile anche nell’acronimo che lo identifica, riguarda l’assenza di incisioni cutanee.

L’uso di uno strumento multifunzione consente a un solo medico di svolgere l’operazione nel giro di un’ora. Questa tecnologia si rivela estremamente utile nella gestione della malattia e per l’audit clinico, previo consenso informato.

Le ricerche svolte sui pazienti che hanno fatto ricorso a questa terapia endoscopica per la malattia da reflusso hanno evidenziato come, tale pratica, comporti una riduzione della degenza post operatoria del 50% rispetto ai pazienti che sono stati sottoposti ad altre terapie finalizzate alla riduzione del volume gastrico.

Oltre a ciò, presso gli stessi pazienti, è stata appurata un’apprezzabile diminuzione dell’uso di inibitori di pompa protonica, inoltre, il ritorno alle normali attività lavorative è stimato in una settimana circa.

Per riassumere quanto detto fin qui: la malattia da reflusso gastro esofageo colpisce più di 80 milioni di persone in occidente, la metà di queste persone accusa sintomi almeno due volte a settimana mentre, circa un decimo di queste, accusa sintomi gravi quali esofagite e ulcere. La maggior parte dei pazienti affetti da questa malattia ricorre positivamente all’uso di inibitori di pompa protonica, tuttavia è argomento di dibattito l’effetto che tali farmaci possono avere sull’individuo nel lungo termine.

Conseguenze a lungo termine dell’inibizione della pompa protonica sono: rischio maggiore di fratture ossee (a causa della diminuzione della capacità assorbente degli ioni calcio), rischio di proliferazione batterica in sede gastrica (a causa dell’ambiente non più acido), oltre a compromettere l’assorbimento di altri nutrienti essenziali. Tutto ciò fa propendere verso terapie endoscopiche per la malattia da reflusso.

La scelta di ricorrere a terapie endoscopiche per la malattia da reflusso è da preferirsi per quei pazienti che non rispondano ai requisiti per sottoporsi a un intervento chirurgico, o coloro ai quali possa rivelarsi non strettamente necessario l’intervento.

Altre terapie endoscopiche per la malattia da reflusso sono quelle previste dalla tecnica Endocinch. Tale tecnica prevede la plicatura di una porzione di tessuto della parete dello stomaco, insieme al tratto finale dell’esofago, con l’intento di ridurre, anche in questo caso, il volume dello stomaco.

Tale terapia endoscopica per la malattia da reflusso prevede l’uso di due videoendoscopi, uno per un’endoscopia esplorativa e per il posizionamento di un overtube, al secondo videoendoscopio va applicato il kit Endocinch, che servirà per svolgere le operazioni di plicatura dei tessuti.

Un’altra terapia endoscopica per la malattia da reflusso è quella chiamata Stretta. Questa terapia sfrutta la radiofrequenza sul tessuto esofageo, ed è particolarmente indicata presso quei pazienti ai quali la terapia farmacologica non abbia portato benefici apprezzabili.

Le terapie endoscopiche per la malattia da reflusso non si esauriscono qui. Ogni anno, infatti, il perfezionamento tecnico e l’avanzamento tecnologico suggeriscono nuove soluzioni per ottenere benefici a costi sempre inferiori, sia in termini di tempi operatori, sia in termini di durata dei benefici.